Cirurgia de urgência durante a carência: o plano de saúde pode negar a cobertura?
Plano de saúde pode negar cirurgia de urgência durante a carência? Entenda o limite de 24 horas, as regras de cobertura e os direitos do paciente.
Quem contrata um plano de saúde sabe que existe um período de carência. Durante esse prazo, alguns atendimentos ainda não estão cobertos.
O que muita gente não sabe é que a carência tem limites, e que eles são especialmente importantes nos casos de urgência e emergência.
Em um caso acompanhado pelo escritório, um cliente havia contratado um plano de saúde recentemente. Ainda dentro da carência de 180 dias para cirurgias, precisou passar por um procedimento de urgência.
O médico não esperou autorização e fez o que era necessário para preservar a vida do paciente.
O plano recusou o pagamento, e a conta ficou com o paciente. Segundo o Dr. Daniel Barcellos Baldo, em internações desse tipo os valores costumam ficar entre 50 e 100 mil reais.
O caminho é comum: a pessoa sai do hospital aliviada por ter sobrevivido e, pouco tempo depois, recebe em casa um processo judicial de cobrança do hospital.
A carência existe e, em regra, deve ser respeitada. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) permite carência de até 180 dias para cirurgias e internações.
Para os casos de urgência e emergência, porém, a carência máxima é de apenas 24 horas após a contratação (art. 12, V, "c"). A cobertura desses atendimentos é obrigatória (art. 35-C):
Emergência é a situação que traz risco imediato de morte ou de lesão irreparável.
Urgência é a situação decorrente de acidente pessoal ou de complicação na gravidez.
O plano não pode negar atendimento
Passadas as primeiras 24 horas do contrato, o plano não pode usar a carência para negar esse tipo de atendimento. Alguns planos alegam que a cobertura, durante a carência, se limita às primeiras horas de atendimento.
A Justiça costuma rejeitar esse argumento quando o quadro exige internação ou cirurgia.
A Justiça pode demorar, mas o resultado costuma trazer alívio: a conta deixa de ser do paciente e passa a ser de quem tinha a obrigação de pagá-la.
Se você recebeu uma negativa de atendimento em razão de carência ou uma cobrança nessa situação, procure a orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde.