Contratar um plano de saúde e precisar de atendimento médico antes do fim da carência pode gerar uma dúvida importante: o plano pode negar o atendimento porque o prazo de carência ainda não terminou?

A legislação estabelece regras específicas para situações de urgência e emergência. Nesses casos, o período de carência é diferente daquele aplicado para consultas, exames e outros procedimentos.

No artigo a seguir, vamos entender quais são as regras, qual é o tipo de plano contratado e o que fazer diante de uma negativa. Leia a seguir:

Entendendo o que é o período de carência do plano de saúde

A carência é o período que o beneficiário precisa esperar, depois da contratação do plano, para ter acesso a determinados atendimentos, com isso os prazos podem variar de acordo com o procedimento. 

Para os planos sujeitos à Lei nº 9.656/98, por exemplo, a Agência Nacional de Saúde informa que os prazos máximos são de 24 horas para casos de urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para partos a termo. 

Esses são limites máximos, e o contrato pode estabelecer períodos menores, isso significa que a carência não funciona da mesma maneira para todos os tipos de atendimento.

Por isso, se uma pessoa contratou o plano recentemente e precisa de atendimento urgente, é importante verificar quando o contrato entrou em vigor, se já passaram as primeiras 24 horas e qual é a segmentação do plano.

Além disso, é importante se atentar se o atendimento é realmente de urgência ou emergência e qual foi o motivo apresentado pela operadora para a negativa. A análise desses pontos ajuda a entender se a recusa apresentada pelo plano está de acordo com as regras aplicáveis.

Qual é a diferença entre urgência e emergência?

Embora os dois termos sejam usados muitas vezes como se fossem a mesma coisa, a legislação dos planos de saúde faz uma distinção. Emergência é a situação que envolve risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis, conforme caracterização feita pelo médico responsável.

Já a urgência, para fins da legislação dos planos de saúde, está relacionada a acidentes pessoais ou complicações durante a gestação, por exemplo. Essa diferença pode ser importante para determinar quais regras de cobertura serão aplicadas.

Por isso, não é apenas o fato de o atendimento ter acontecido em um pronto-socorro que define automaticamente a situação. É necessário analisar o quadro apresentado e a documentação médica.

Como funciona a cobertura de urgência e emergência durante a carência

Esse é um dos pontos que mais gera dúvidas. 

Nos planos hospitalares, por exemplo, a ANS informa que, quando o atendimento de emergência ocorre durante o período de carência, a cobertura segue as regras do segmento ambulatorial, não garantindo internação além das primeiras 12 horas.

Já o plano de referência possui cobertura integral para urgência e emergência após as primeiras 24 horas de vigência do contrato. Por isso, é importante não concluir que “estou em carência, então o plano não precisa atender”.

A situação precisa ser analisada considerando o tipo de plano, o tempo de contratação e a natureza do atendimento.

O plano pode negar uma emergência porque a carência ainda não terminou?

Se ainda não passaram as primeiras 24 horas de vigência do plano, a situação deve ser analisada de acordo com as regras de carência aplicáveis.

Depois dessas primeiras 24 horas, porém, a simples alegação de que o beneficiário ainda está cumprindo a carência geral de 180 dias não é suficiente para explicar todas as situações de urgência e emergência.

Isso acontece porque a legislação estabelece um prazo específico de carência para esses atendimentos. Além disso, a cobertura que deverá ser oferecida depende da segmentação contratada.

Como proceder se o plano negar o atendimento de urgência

Se a operadora negar o atendimento, é importante entender o que aconteceu e reunir informações antes de tomar qualquer providência. Para isso, alguns cuidados iniciais podem ajudar a preservar os seus direitos e facilitar a análise da situação:

Solicite a negativa por escrito

Antes de qualquer ação, peça à operadora que informe qual foi o motivo da recusa. Se a negativa aconteceu por telefone, solicite o número do protocolo e peça uma confirmação formal da justificativa.

Esse documento pode ser importante para verificar se a decisão do plano está correta.

Guarde os protocolos

Em seguida, anote os números de todos os atendimentos realizados com a operadora. Também guarde mensagens, e-mails e outros registros relacionados à solicitação e que possam ser usados como provas.

Guarde os documentos médicos

Essa é uma das ações mais importantes. Relatórios, exames, receitas, pedidos médicos e documentos do atendimento podem ajudar a demonstrar o que aconteceu e por que o atendimento foi necessário.

Não descarte comprovantes de despesas

Se, diante da situação, foi necessário pagar por algum atendimento, guarde notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento. Esses documentos podem ser importantes para analisar posteriormente a possibilidade de solicitar o reembolso.

A ANS informa que, em situações de urgência ou emergência nas quais não seja possível utilizar a rede da operadora, pode existir direito ao reembolso, observadas as regras aplicáveis.

Procure orientação jurídica

Por fim, se a operadora mantiver a negativa ou se houver dúvidas sobre a cobertura, um advogado especializado em planos de saúde poderá analisar o contrato, os documentos médicos e a justificativa apresentada pela empresa.

É possível pedir reembolso se eu precisei pagar pelo atendimento?

Em algumas situações, sim. A ANS prevê regras de reembolso para atendimentos de urgência e emergência quando não é possível utilizar a rede de atendimento da operadora. A documentação que comprova o pagamento deve ser apresentada para solicitar o reembolso.

É importante, portanto, guardar todos os documentos relacionados ao atendimento e aos valores pagos. O direito ao reembolso, porém, depende das circunstâncias do caso e das regras aplicáveis ao contrato.

Posso entrar na Justiça contra o plano de saúde?

Quando existe uma negativa que pode ser considerada indevida, é possível buscar a Justiça para discutir a cobertura.

A medida pode ser utilizada, por exemplo, quando a operadora recusa um atendimento que deveria ser coberto ou quando existe uma discussão sobre a extensão da cobertura durante o período de carência.

Em situações que exigem uma resposta rápida, o advogado pode avaliar a possibilidade de solicitar uma decisão urgente ao juiz. Isso não significa que toda negativa será considerada ilegal ou que haverá uma decisão favorável automaticamente. 

Com isso, o juiz irá analisar os documentos e as circunstâncias apresentadas no processo.

Conclusão

Precisar de atendimento médico logo depois de contratar um plano de saúde pode ser uma situação que gera muita insegurança, principalmente quando a operadora informa que o atendimento foi negado por causa da carência.

Mas é importante saber que urgência e emergência possuem regras próprias. Por isso, diante de uma negativa, procure manter a calma e reúna as informações. Se ainda houver dúvidas ou se o plano mantiver a recusa, uma orientação jurídica pode ajudar a entender o que realmente se aplica ao seu caso e quais medidas podem ser tomadas.

Ter contratado o plano recentemente não significa que você deve ficar sem saber quais são os seus direitos. Entender as regras e buscar orientação adequada pode ser o primeiro passo para encontrar uma solução.