Receber o diagnóstico de autismo de um filho ou filha costuma vir acompanhado de muitas dúvidas. Entre elas, se o plano de saúde pode negar as terapias indicadas pelo médico ao paciente.

Fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras formas de acompanhamento podem fazer parte do tratamento recomendado para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 

Mas quando o plano limita sessões, recusa uma terapia ou informa que determinado tratamento não está coberto, é natural que os pais não saibam como agir.

No artigo de hoje, vamos entender quais são as obrigações da operadora, quais negativas podem ser contestadas e o que pode ser feito quando o tratamento indicado não é autorizado. 

Acompanhe:

O plano de saúde pode negar terapia para autismo?

Toda negativa pode ser causada por diversos fatores e, em determinadas situações, a negativa de uma terapia indicada para o tratamento do autismo pode, sim, ser contestada.

Os planos de saúde possuem regras de cobertura que devem ser respeitadas, mas a operadora não pode simplesmente interromper ou limitar um tratamento sem analisar as regras aplicáveis e as necessidades do paciente.

No caso do autismo, o tratamento pode envolver diferentes profissionais e várias formas de terapia e, por esse motivo, a necessidade de cada uma delas depende da avaliação médica e dos profissionais que acompanham a criança.

Neste momento, é importante observar qual tratamento foi indicado, por que ele foi prescrito e qual foi o motivo apresentado pelo plano para negar ou limitar a cobertura.

Outra dúvida frequente está relacionada ao valor do tratamento. O custo, por si só, não deve ser usado como uma justificativa genérica para impedir a cobertura de um tratamento que esteja dentro das obrigações do plano.

É justamente por isso que, diante de uma negativa, a família deve pedir que a operadora informe claramente por que o tratamento foi recusado. 

A justificativa pode ser analisada para verificar se está de acordo com o contrato, as regras da Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão que controla e fiscaliza o setor de planos de saúde no Brasil, e a legislação aplicável.

O número de sessões também precisa de atenção

Além disso, durante o tratamento, pode acontecer de a operadora informar que o paciente possui um número máximo de sessões ou que determinadas terapias não poderão continuar sendo autorizadas. 

Essa questão precisa ser analisada de acordo com o tratamento indicado e com as regras aplicáveis ao plano.  A ANS possui regras específicas sobre a cobertura de atendimentos para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista.

Ela determina que os planos de saúde devem cobrir qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, desde que o profissional esteja habilitado para realizar o atendimento.

 Quais terapias podem fazer parte do tratamento do autismo

Por envolver profissionais de diversas áreas, o tratamento ocorre de acordo com as necessidades de cada paciente. Entre as terapias que podem ser indicadas estão fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e até fisioterapia.

Além disso, existe o acompanhamento com médicos especialistas e outras possíveis terapias indicadas pelos profissionais responsáveis pelo tratamento.

Portanto, não existe um único tratamento que seja igual para todas as pessoas com autismo. Cada paciente possui necessidades diferentes, e o acompanhamento deve considerar essas particularidades.

O plano de saúde pode negar medicamentos para o tratamento do autismo?

Este é um ponto que merece atenção. Os medicamentos possuem regras próprias de cobertura e a resposta pode variar de acordo com o tipo de medicamento, a forma de utilização e o tratamento para o qual ele foi indicado.

Por isso, não é correto afirmar que todo medicamento prescrito para uma pessoa com autismo será obrigatoriamente coberto pelo plano, assim como não é correto considerar que toda negativa seja válida.

É necessário verificar o medicamento indicado, a prescrição médica, a forma de administração e o motivo apresentado pela operadora. Quando houver dúvida sobre a negativa, a documentação médica e a justificativa do plano devem ser analisadas em conjunto.

Como proceder quando o plano nega a terapia para autismo

Se o plano de saúde negar uma terapia, alguns passos podem ajudar a família a entender a situação e reunir os documentos necessários para contestar a decisão. Acompanhe a seguir: 

 1. Peça a negativa por escrito

Não fique apenas com a informação recebida por telefone ou verbalmente. Peça ao plano de saúde um documento que informe qual tratamento foi negado e qual foi o motivo da negativa.

Esse documento pode ser importante caso seja necessário contestar a decisão posteriormente.

2. Guarde os protocolos de atendimento

Além disso, sempre anote e guarde os números dos protocolos das ligações e solicitações feitas à operadora. Também é importante guardar mensagens, e-mails e outros registros relacionados ao pedido de tratamento.

3. Peça um relatório ao profissional que acompanha a criança

O relatório pode explicar qual terapia foi indicada, a frequência recomendada e os motivos pelos quais aquele tratamento é necessário. Quanto mais clara estiver a indicação, mais fácil será compreender a necessidade do tratamento e avaliar a situação.

4. Reúna os documentos

Guarde a prescrição, relatórios, exames, negativa do plano, protocolos e demais documentos relacionados ao tratamento. Essas informações podem ser importantes para uma reclamação administrativa ou para uma eventual ação judicial.

5. Procure orientação especializada

Se a negativa continuar e houver dúvidas sobre a obrigação do plano, um advogado especializado em Direito à Saúde poderá analisar o caso e explicar quais medidas podem ser tomadas.

É possível entrar na Justiça contra o plano de saúde

Quando existe uma negativa que pode ser considerada indevida, a família pode buscar a Justiça para pedir que o plano autorize e custeie o tratamento indicado. Dependendo das circunstâncias, também pode ser solicitado ao juiz que analise o pedido com urgência.

Essa possibilidade é especialmente relevante quando a criança está em tratamento e a negativa pode interromper ou dificultar o acompanhamento recomendado pelos profissionais.

Isso não significa, porém, que toda ação terá automaticamente uma decisão favorável. O juiz precisa analisar os documentos e as circunstâncias de cada caso, por isso, a documentação médica e a negativa do plano são tão importantes.

A família precisa pagar pelas terapias enquanto espera uma solução?

Essa é uma dúvida comum, principalmente quando a criança já está em tratamento e a família não quer interromper as sessões.

A orientação depende das circunstâncias do caso. É importante guardar recibos, notas fiscais e comprovantes de todos os valores pagos, caso a família precise demonstrar essas despesas posteriormente.

Antes de assumir gastos elevados ou interromper o tratamento, é recomendável buscar orientação sobre as possibilidades existentes para aquela situação específica.

Como um advogado pode ajudar

Para muitas famílias, procurar um advogado só acontece depois de várias tentativas de resolver o problema diretamente com o plano de saúde. Mas a orientação jurídica também pode ser buscada assim que surgir uma dúvida sobre a negativa.

O advogado poderá analisar a indicação médica, os documentos do tratamento, o contrato do plano e a justificativa apresentada pela operadora.

A partir disso, será possível entender se existe fundamento para contestar a negativa e qual caminho pode ser mais adequado: uma nova solicitação ao plano, uma reclamação administrativa ou uma ação judicial.

Conclusão

Quando o plano de saúde nega uma terapia indicada para uma criança com autismo, é compreensível que os pais fiquem preocupados e sem saber qual decisão tomar. Cada criança possui necessidades próprias e cada caso precisa ser analisado de acordo com o tratamento indicado e as regras aplicáveis ao plano de saúde.

Se a família não conseguir resolver a situação diretamente com a operadora, buscar orientação de um advogado especializado pode ajudar a esclarecer os direitos envolvidos e os caminhos disponíveis para tentar garantir a continuidade do tratamento.

Lembre-se: a família não precisa enfrentar uma negativa sem saber o que fazer. Informação e orientação adequada são os primeiros passos para entender a situação e buscar uma solução.