Receber a indicação de um tratamento médico e, depois, descobrir que o plano de saúde não irá custeá-lo pode ser um momento delicado para os pacientes e gerar muitas dúvidas sobre o porquê do pedido não ter sido aceito.

O motivo da negativa pode variar de acordo com cada caso, contudo, é importante lembrar que ela não deve ser simplesmente aceita sem verificar se ela está de acordo com o contrato e legislação.

Por isso, diante de uma recusa, é importante conhecer os seus direitos como paciente e verificar se existem fundamentos para contestar a decisão. Em determinadas situações, inclusive, a via judicial pode ser justamente utilizada para buscar a autorização do tratamento.

A seguir, vamos entender quais são as ações necessárias a serem tomadas após uma recusa por parte do plano de saúde. Acompanhe: 

O plano de saúde pode negar um tratamento médico?

Antes de qualquer coisa, é importante compreender que todo plano de saúde possui regras de cobertura que devem ser observadas e a possibilidade de negativa depende do tratamento solicitado, da cobertura contratada e até das circunstâncias do caso.

Por outro lado, isso não significa que toda negativa apresentada pela operadora seja automaticamente válida. 

Entre as justificativas que podem ser apresentadas estão a alegação de que o procedimento não faz parte da cobertura contratada ou que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde). 

Além disso, limitação contratual ou requisitos não cumpridos também podem estar entre as justificativas.

Por isso, é necessário analisar qual tratamento foi prescrito, por qual motivo ele foi indicado e qual foi exatamente a justificativa utilizada pelo plano para negar a cobertura.

A indicação do médico que acompanha o paciente também é um elemento relevante nessa análise, especialmente quando há prescrição detalhada sobre o tratamento necessário.

E quando o tratamento não está no Rol da ANS?

Para um melhor entendimento, o Rol da ANS se trata da lista oficial de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos consumidores. 

Porém, o fato de determinado tratamento não estar previsto no Rol da ANS não significa, por si só, que a discussão esteja encerrada. O Supremo Tribunal Federal estabeleceu, na ADI 7.265, critérios para a análise de situações excepcionais envolvendo tratamentos não previstos na lista. 

Entre outros pontos, a decisão considera a existência de prescrição médica, a ausência de alternativa adequada prevista no Rol e a comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento, além de outros requisitos.

Por esse motivo, a análise deve ser feita de acordo com cada situação e suas particularidades.

Como proceder depois que o plano de saúde negar o tratamento

Depois de receber uma negativa, é normal não saber o que fazer, por isso, contar com uma avaliação profissional pode ser um bom norte sobre os direitos do paciente.

Nesse cenário, alguns cuidados podem ser importantes para preservar documentos e reunir elementos que permitam avaliar as medidas cabíveis, como, por exemplo:

1. Peça a negativa por escrito

O primeiro passo é solicitar à operadora uma justificativa formal para a recusa. Não é recomendável ficar apenas com uma informação passada verbalmente por telefone ou presencialmente. 

Ter a negativa documentada permite identificar o motivo apresentado pelo plano e verificar se a justificativa está de acordo com o contrato e com as normas aplicáveis. Por isso, solicite o documento ou registro que informe claramente qual tratamento foi negado e por qual razão.

2. Guarde todos os protocolos de atendimento

Também é importante guardar os números dos protocolos de atendimento realizados junto à operadora.

Esses registros ajudam a demonstrar que houve uma solicitação de cobertura e permitem reconstruir o histórico do atendimento, especialmente quando o consumidor precisa contestar a decisão posteriormente.

3. Reúna os documentos médicos

A documentação médica pode ser fundamental para a análise do caso. Por esse motivo, é recomendável guardar a prescrição do tratamento, relatórios médicos, exames e outros documentos que expliquem a necessidade do procedimento indicado.

Quanto mais clara estiver a indicação médica, mais elementos existirão para compreender a situação e avaliar juridicamente a negativa.

4. Procure orientação jurídica

Se, depois de verificar a documentação, houver indícios de que a negativa pode ser indevida, ou se houver dúvidas sobre a negativa em geral, o mais indicado é buscar orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde.

O profissional poderá analisar o contrato de maneira individual, conferindo pontos como a prescrição médica, a negativa e os demais documentos para verificar quais medidas podem ser adotadas.

Quando é possível entrar com uma ação contra o plano de saúde

Caso seja constatado algum erro ou justificativa sem fundamento, é possível entrar com uma ação judicial, em que o objetivo principal é conquistar a autorização e o custeio do tratamento indicado pelo médico.

Dependendo das circunstâncias, também pode ser avaliada a possibilidade de formular um pedido de tutela de urgência, para que a questão seja analisada de forma mais rápida pelo Judiciário.

A liberação de uma tutela, entretanto, não é automática. Neste caso, o juiz avaliará os elementos apresentados no processo e só então irá verificar se ela possui os requisitos legais para a medida.

Por isso, a documentação reunida antes do processo pode fazer diferença na análise judicial.

Vale a pena procurar um advogado especializado em plano de saúde?

Diante de uma negativa de tratamento, a orientação jurídica é importante, pois é ela que ajuda a identificar se a recusa está de acordo com as regras ou se existem fundamentos para contestá-la.

O advogado poderá analisar a documentação, verificar o motivo apresentado pela operadora e avaliar a possibilidade de adoção de medidas judiciais.

Além disso, quando a situação exigir uma ação judicial, é este profissional quem poderá avaliar a necessidade de um pedido de tutela de urgência e quais provas devem ser apresentadas ao juiz.

Conclusão

Receber uma negativa do plano de saúde em um momento em que você precisa de um tratamento pode ser uma situação desgastante, especialmente quando não está claro por que a cobertura foi recusada ou quais caminhos podem ser seguidos. 

Se houver dúvidas sobre a regularidade da negativa, contar com a orientação de um advogado especializado em planos de saúde pode ajudar a compreender os seus direitos e buscar a solução mais adequada para o caso.