Conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde no Brasil pode ser um desafio, especialmente quando a operadora tenta negar a cobertura ou impõe dificuldades para a autorização. No entanto, existem alguns caminhos legais e estratégias que podem ser adotadas para garantir o acesso ao medicamento necessário. A seguir, as principais formas de conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.

1. Verifique se o medicamento está coberto pelo contrato.

Primeiramente, é importante verificar se o medicamento de alto custo está listado nas coberturas previstas pelo seu plano de saúde. Alguns tratamentos e medicamentos podem não estar explicitamente mencionados, mas podem ser considerados essenciais para a saúde do paciente, especialmente em situações de urgência ou quando não há alternativas terapêuticas. Caso o medicamento esteja coberto pelo contrato, você deve exigir a cobertura conforme os termos acordados.

2. Solicitação de autorização prévia.

A maioria dos planos de saúde exige uma autorização prévia para a cobertura de medicamentos de alto custo, principalmente aqueles que são considerados especiais ou fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para solicitar a autorização, é necessário que o médico responsável forneça laudos detalhados sobre a condição do paciente e a necessidade do medicamento para o tratamento adequado.

Passo a passo para a solicitação: 

• O médico responsável deve preencher todos os documentos necessários e fornecer a justificativa médica para o uso do medicamento de alto custo.
• Enviar a solicitação para o plano de saúde, incluindo todos os laudos e exames que comprovem a necessidade do medicamento.
• Acompanhe o processo para garantir que o plano de saúde forneça uma resposta dentro do prazo estabelecido.

3. Ação judicial.

Caso o plano de saúde negue a liberação do tratamento ou não forneça uma resposta satisfatória, a alternativa é buscar a via judicial. O paciente pode entrar com uma ação judicial contra a operadora de plano de saúde, requerendo a liberação do medicamento de alto custo. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar, uma decisão provisória que obriga a operadora a fornecer o medicamento imediatamente, mesmo antes do julgamento final do caso.

O que o juiz pode considerar: 

• A gravidade da doença e a necessidade urgente do tratamento.
• A inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
• O risco à saúde e à vida do paciente caso o medicamento não seja fornecido.
• A proteção ao direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição.

4. Acesso via Sistema Único de Saúde (SUS).

Em alguns casos, medicamento de alto custo pode ser fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). É possível buscar o acesso ao SUS, que pode disponibilizar esses medicamentos por meio de processos de inclusão no tratamento ou por solicitação judicial.

5. Defesa do direito à saúde.

É importante lembrar que o direito à saúde está garantido pela Constituição Federal, e as operadoras de plano de saúde têm a obrigação de fornecer tratamentos necessários para a manutenção da saúde do paciente. Quando um plano de saúde se recusa a fornecer um medicamento que é essencial, ele pode ser responsabilizado por danos morais e materiais.

6. Revisão do contrato do plano de saúde.

Outro ponto relevante é que, em casos de negativa recorrente de cobertura, pode ser interessante revisar o contrato do plano de saúde. Em alguns casos, as cláusulas do contrato podem ser consideradas abusivas, especialmente se o plano de saúde se recusar a cobrir medicamentos essenciais, que são necessários para a vida do paciente. Um advogado especializado pode ajudar a analisar o contrato e, se necessário, negociar as condições ou entrar com uma ação para revisar cláusulas que possam estar prejudicando o acesso ao tratamento.

Dicas para facilitar o processo:

• Documentação médica: Certifique-se de que todos os documentos médicos estejam atualizados e completos, incluindo exames, laudos e prescrições.
• Persistência: A persistência é fundamental para garantir o acesso aos tratamentos.
• Assessoria jurídica: Em casos de dificuldades com a operadora de plano de saúde, contar com o auxílio de um advogado especializado pode ser crucial para garantir a melhor solução, seja por meio de recurso administrativo ou ação judicial.

Garantir o fornecimento de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde no Brasil pode ser desafiador, mas com as estratégias adequadas e até mesmo ação judicial é possível ter acesso ao tratamento necessário.