Contratar um plano de saúde e precisar de uma cirurgia de emergência logo nos primeiros dias pode gerar uma dúvida importante: se o procedimento foi realizado durante o período de carência, quem deve pagar por ele?

Essa situação costuma gerar confusão porque existem regras específicas para atendimentos de urgência e emergência, que são diferentes das regras aplicadas a consultas, exames e procedimentos eletivos.

Mas afinal, o plano pode cobrar a cirurgia depois? E quando a cobrança pode ser contestada? Entenda melhor a seguir:

O plano de saúde pode negar uma cirurgia de emergência durante a carência?

A carência para atendimentos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas após a contratação do plano. Isso significa que a operadora não pode estabelecer uma carência de meses para que o beneficiário tenha acesso a um atendimento de emergência.

Porém, existe uma diferença importante entre ser atendido em uma situação de emergência e ter direito a todos os procedimentos hospitalares necessários durante o período de carência.

Quando o beneficiário ainda está cumprindo carência, a cobertura pode sofrer limitações de acordo com o tipo de plano contratado e com as regras aplicáveis ao atendimento. Por isso, a análise precisa considerar as circunstâncias de cada caso.

Se a cirurgia aconteceu durante a carência, quem paga?

Essa é uma das principais dúvidas dos pacientes. Não é correto afirmar que toda cirurgia realizada durante a carência será paga pelo plano. Da mesma forma, também não é correto dizer que o paciente sempre terá que arcar com os custos.

É necessário verificar quando o plano começou a valer, qual carência estava sendo cumprida, qual é a cobertura contratada e qual foi o atendimento realizado.

Um ponto importante é a segmentação do plano. Um contrato com cobertura ambulatorial, por exemplo, possui regras diferentes de um plano com cobertura hospitalar. Por isso, o fato de o atendimento ter sido classificado como emergência não resolve sozinho a questão da cobertura da cirurgia.

O plano pode cobrar a cirurgia depois do atendimento?

Em algumas situações, pode haver cobrança de despesas que não estavam abrangidas pela cobertura disponível durante a carência. Entretanto, a simples existência de carência não torna qualquer cobrança automaticamente válida.

Se o paciente receber uma conta posteriormente, é importante verificar exatamente o que está sendo cobrado e qual foi o motivo apresentado pela operadora. A cobrança deve ser analisada de acordo com o contrato, as regras de carência e a cobertura correspondente ao atendimento realizado.

Além disso, se a operadora autorizou o procedimento e, posteriormente, apresentou uma cobrança, é importante verificar o conteúdo da autorização. A autorização, por si só, precisa ser analisada em conjunto com os demais documentos do atendimento.

O paciente pode solicitar à operadora uma justificativa formal para a cobrança, indicando quais procedimentos foram considerados fora da cobertura e qual regra foi utilizada para chegar ao valor apresentado.

Essa documentação pode ser importante caso seja necessário contestar a cobrança posteriormente.

E se o hospital estiver cobrando diretamente do paciente?

Também é possível que a cobrança seja apresentada diretamente pelo hospital ou por outro prestador. Nesse caso, o paciente deve verificar:

• Qual procedimento está sendo cobrado

• Qual é o valor da cobrança

• Se houve autorização do plano

• Qual foi a justificativa para a ausência de cobertura

• Qual era o período de carência no momento do atendimento

• Qual é a cobertura prevista no contrato

Uma cobrança hospitalar não deve ser analisada de forma isolada. É necessário entender o que aconteceu desde a entrada do paciente no serviço até a realização da cirurgia.

Como proceder se o plano cobrar a cirurgia

O primeiro passo é não ignorar a cobrança, principalmente quando o valor for elevado. O paciente deve solicitar à operadora uma explicação formal sobre o motivo da cobrança e pedir a discriminação dos valores.

Também é importante reunir todos os documentos relacionados ao atendimento, como contrato ou informações do plano e comprovante da data de contratação e autorização do procedimento.

Além disso, é importante reunir também documentos como relatório médico, prontuário, exames, pedido da cirurgia, conta hospitalar e negativa ou justificativa apresentada pelo plano.

Esses documentos permitem verificar se a cobrança realmente corresponde a uma despesa que deveria ser paga pelo paciente.

É possível contestar uma cobrança feita pelo plano

Dependendo das circunstâncias, a cobrança pode, sim, ser contestada administrativamente e, se necessário, judicialmente. 

A análise é especialmente importante quando existe dúvida sobre a própria aplicação da carência, sobre o tipo de cobertura contratada ou sobre os procedimentos que foram efetivamente realizados.

Em determinadas situações, também pode ser discutido o ressarcimento de valores que já tenham sido pagos pelo paciente. 

Conclusão

A cirurgia de emergência durante o período de carência exige uma análise cuidadosa.

Embora existam regras específicas para atendimentos de urgência e emergência, a existência de carência não significa que toda cobrança posterior feita ao paciente seja automaticamente válida.

Cada situação deve ser analisada individualmente para verificar se a despesa realmente deve ser suportada pelo paciente ou se existe fundamento para contestar a cobrança. Entre em contato com um advogado especializado em Direito da Saúde e tenha seus direitos assegurados.