Necessitar de uma cirurgia costuma ser uma situação estressante para inúmeros pacientes. Em meio à internação, pedidos médicos e liberações hospitalares, muitos enfermos ainda enfrentam outro problema: a negativa do plano de saúde.

Na prática, isso acontece quando o procedimento precisa ser realizado rapidamente e o plano demora para responder, solicitando mais documentos ou até informando que não irá cobrir a cirurgia.

Esse tipo de situação gera muitas dúvidas, principalmente sobre carência, autorização do procedimento e responsabilidade pelos custos hospitalares. É importante entender que nem toda negativa é injusta, mas todo paciente tem direito a avaliar seu caso. 

Neste artigo, vamos entender quando o paciente pode recorrer e como proceder diante desses cenários. Entenda a seguir:

O plano de saúde pode negar cirurgia de emergência?

Em regra, cirurgias de emergência possuem proteção específica na legislação e nas normas aplicáveis aos planos de saúde. Isso acontece porque, em situações que envolvem risco imediato à saúde ou à vida do paciente, o atendimento médico não pode ser inviabilizado por questões burocráticas ou discussões contratuais.

Na prática, é comum que o hospital realize o procedimento emergencial para preservar a saúde do paciente e, posteriormente, surja uma discussão entre hospital, operadora e paciente sobre a responsabilidade pelos custos.

“Nos casos de cirurgia de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência, o plano de saúde deve garantir o atendimento. O hospital costuma realizar o procedimento para salvar a vida do paciente e, depois, surge a cobrança das despesas. Nesses cenários, é comum uma defesa judicial para transferir essa responsabilidade ao plano de saúde, desde que a documentação comprove que se tratava de situação emergencial.”

Ainda assim, existem casos em que o plano de saúde tenta negar a cobertura alegando:

• Período de carência;

• Ausência de previsão contratual;

• Procedimento fora do rol da ANS;

• Falta de documentação;

• Alegação de que o caso não era emergencial.

Por esse motivo, a análise da documentação médica é essencial, principalmente do prontuário hospitalar, dos relatórios médicos e da classificação da cirurgia como urgência ou emergência.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar cirurgias de urgência?

Em situações de urgência e emergência, a autorização do plano de saúde deve ocorrer de forma rápida e compatível com a gravidade do quadro clínico do paciente.

Isso porque atrasos excessivos podem comprometer diretamente o tratamento e agravar o estado de saúde. Em muitos casos, a demora injustificada da operadora pode ser interpretada como negativa tácita, situação em que o plano não apresenta resposta adequada dentro de prazo razoável.

Quando isso acontece, é importante guardar protocolos de atendimento, registrar datas e horários das solicitações, solicitar respostas por escrito e reunir relatórios médicos que demonstram a urgência do procedimento.

Esses documentos podem ser fundamentais para eventual discussão judicial.

A carência pode ser usada como negativa para a cirurgia?

A carência contratual existe e, de forma geral, pode ser aplicada pelos planos de saúde. No entanto, existem limitações importantes quando o assunto envolve cirurgias de urgência e emergência.

Nessas situações, a legislação prevê hipóteses em que o atendimento deve ser garantido mesmo durante o período de carência, especialmente quando há risco à saúde ou à vida do paciente.

Na prática, esse é um dos pontos que mais gera conflitos entre pacientes e operadoras. É comum que o plano tente negar a cobertura alegando carência contratual, enquanto a documentação médica demonstra que o procedimento possuía caráter emergencial e não poderia ser adiado.

Por isso, o prontuário médico e os relatórios hospitalares possuem papel central nesses casos, já que ajudam a comprovar a gravidade do quadro clínico, a necessidade imediata da cirurgia e o risco de adiamento do procedimento.

Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando os documentos médicos e as circunstâncias do atendimento.

O que é recomendado fazer imediatamente após a negativa?

Diante da negativa do plano de saúde, agir rapidamente e de forma organizada é fundamental. Por isso, algumas medidas podem ajudar na análise jurídica do caso e na tentativa de reversão da negativa. 

Vamos entender melhor:

1. Solicite a negativa por escrito

O documento com os fundamentos da recusa é essencial para entender a justificativa utilizada pela operadora, o mesmo é importante que ele venha por escrito, já que se torna uma confirmação clara da posição da operadora.

Reúna toda a documentação médica

Entre os principais documentos estão relatórios médicos, exames, laudos, pedidos cirúrgicos e o prontuário hospitalar.

O prontuário médico, especialmente em casos de emergência, costuma ser um dos elementos mais relevantes para comprovar a necessidade do procedimento.

Guarde protocolos e registros de atendimento

Conversas, números de protocolo, e-mails e registros de solicitação podem ser úteis para demonstrar eventual demora ou negativa tácita do plano de saúde. Por este motivo, é importante manter todas essas informações guardadas, em caso de necessidade. 

Busque orientação jurídica especializada

A análise de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde é importante para verificar se a negativa foi abusiva, quais medidas podem ser adotadas e se há possibilidade de ação judicial com pedido liminar.

O advogado também irá determinar a eventual ação de indenização pelos prejuízos sofridos. É importante lembrar que nem toda negativa será automaticamente ilegal, motivo pelo qual a avaliação técnica do caso concreto é indispensável.

Perguntas mais frequentes sobre negativas de cirurgias

1. A cirurgia de emergência pode ser negada por causa de carência?

2. O que devo fazer primeiro após a negativa?

3. O que fazer se o hospital cobrar a conta depois da cirurgia de emergência?

Conclusão

A negativa do plano de saúde para cirurgias de emergência é uma situação delicada e que exige análise cuidadosa da documentação médica e das circunstâncias do atendimento.

Embora os planos de saúde possam estabelecer regras contratuais, situações de urgência e emergência possuem proteção específica, especialmente quando há risco à saúde do paciente e necessidade imediata de intervenção cirúrgica.

Nesses casos, saber como proceder, reunir os documentos corretos e buscar orientação jurídica especializada pode ser fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado e avaliar as medidas cabíveis em cada situação concreta.