Reembolso de despesas médicas: como proceder?

 em Direito Médico e da Saúde

O reembolso de despesas médicas pelas operadoras de planos de saúde é um direito assegurado pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e deve ocorrer quando o paciente precisa de atendimento, mas o plano de saúde não conta com clínica, hospital ou profissional capacitado e acaba pagando pelos serviços de forma particular.

Neste momento surge a possibilidade do reembolso das despesas médicas, e apesar de cada uma dessas empresas ter a liberdade de ditar algumas regras específicas dentro do que não está especificado na legislação, alguns itens são garantidos de forma unificada. Continue lendo para saber mais sobre o reembolso de despesas médicas e como proceder para receber.

Itens obrigatórios no reembolso de despesas médicas.

No que diz respeito ao reembolso de despesas médicas por parte das operadoras de planos de saúde esses são alguns dos itens obrigatórios por lei: reembolso em atendimentos de urgência e emergência que ocorram em locais que não pertencem à rede credenciada e para casos em que não haja atendimento da rede credenciada disponível específico para algum tipo de situação na região do beneficiário.

O direito ao reembolso também surge quando existe negativa do plano de saúde para o procedimento solicitado, situação que obrigou o paciente a pagar pelo procedimento dentro ou fora da rede conveniada.

Também é possível solicitar reembolso das despesas médicas quando o paciente realiza o tratamento em prestador não conveniado mesmo não existindo urgência ou emergência para o atendimento. O valor reembolsado corresponderá aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde para o mesmo procedimento caso fosse realizado em sua rede credenciada.

Como proceder para obter reembolso de despesas médicas.

O primeiro passo é o pedido administrativo de reembolso de despesas médicas, conferindo as regras específicas da operadora em questão e preparando a documentação necessária. Geralmente os documentos solicitados para dar início ao pedido administrativo são o formulário específico da operadora preenchido e as notas fiscais que comprovem a realização de atendimento e o valor pago, podendo o plano de saúde solicitar outros documentos que entender necessário.

O plano de saúde vai analisar seu pedido e posteriormente informar se ele foi aceito. Em caso negativo é importante solicitar ao plano de saúde a negativa do pedido de reembolso, a qual será fornecida por escrito detalhando os motivos da negativa de reembolso. Diante da negativa de reembolso de despesas médicas o paciente poderá ingressar com processo judicial para buscar o reembolso negado pelo plano de saúde, situação que também pode gerar danos morais.

Precisa de ajuda?

Com mais de 15 anos de experiência o escritório Barcellos Baldo Advocacia oferece serviços jurídicos com qualidade através de valores sólidos, análise estratégica e soluções inteligentes.

Para saber mais sobre reembolso de despesas médicas e outros assuntos envolvendo seus direitos, entre em contato conosco agora mesmo!

Postagens Recentes
negativa do plano de saude para tratamento de cancer em curitiba